La varicela

 HISTORIA

Siempre estuvieron aquí. Las propiedades de latencia y reactivación de aquellos virus fueron evolucionando junto a la propia humanidad y la acompañaron durante las primeras migraciones que salieron de África hacia Asia y posteriormente a Europa. La estrecha relación que mantenían con el hombre hizo que este minimizara sus efectos. Producían enfermedades en apariencia benignas que fueron observadas como formas menores de otras más graves o mejor conocidas.

Existe evidencia de que la varicela ya era reconocida hace más de 2000 años en la antigua Babilonia. A comienzos del siglo XVI, Giovani Filipo, médico italiano, describió esta enfermedad y la distinguió de la fiebre reumática. En 1694, Richard Morton, médico inglés, creía que esta enfermedad era una forma leve de la viruela, y la denominó varicela.

En 1767, el médico inglés William Heberden distinguió ambas enfermedades como diferentes, estableciendo los criterios diagnósticos para diferenciarlas. Sin embargo, por un tiempo persistió algún grado de confusión entre ambas enfermedades. En 1875, Johann Steiner demostró que la varicela era una enfermedad infecciosa, al reproducirla inoculando niños con fluido perteneciente a un paciente con la enfermedad.

En 1892, János Bókay de Bóka (1858-1937), profesor húngaro, sugirió que el virus que produce la varicela es el mismo que produce el herpes zóster, al observar un grupo de personas que desarrollaban varicela al exponerse a pacientes con herpes zóster. 

Esta hipótesis fue reforzándose en el siglo XX mediante la observación de las células de la piel enferma, la comparación de la respuesta inmunológica y el uso del microscopio electrónico para observar las partículas virales presentes, demostrándose coincidencia entre ambas enfermedades. En definitiva, el uso de técnicas de enzimas de restricción y secuenciación de ADN permitió reconocer el mismo agente viral como productor de ambas enfermedades: varicela y herpes zóster.

LA VARICELA 

La varicela es una enfermedad leve, muy contagiosa, que afecta principalmente a los niños y que se caracteriza por una erupción vesicular generalizada de la piel y las mucosas. La enfermedad puede ser grave en adultos y en los niños inmunodeprimidos.

Produce un sarpullido con ampollas, picazón, cansancio y fiebre. El sarpullido aparece primero en el estómago, la espalda y la cara, y puede después extenderse por todo el cuerpo, produciendo entre 250 a 500 ampollas que causan picazón. La varicela puede ser grave, especialmente en los bebés, los adolescentes, los adultos y las personas con el sistema inmunitario debilitado. La mejor forma de prevenir la varicela es vacunándose contra esta enfermedad.

Prácticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida, estimándose que en el tendrían anticuerpos frente a VVZ. La varicela es una enfermedad viral, generalmente causada por el virus DNA varicela-zóster (VVZ), perteneciente a la familia de los herpes virus.

HERPES ZÓSTER

El herpes zóster es una infección viral que causa una erupción dolorosa. Aunque el herpes zóster se puede manifestar en cualquier parte del cuerpo, la mayoría de las veces aparece como una sola franja de ampollas que envuelven el lado izquierdo o derecho del torso.

No es una afección que pone en riesgo la vida, pero puede ser muy dolorosa. El zóster es una enfermedad incapacitante esporádica que afecta a adultos o individuos inmunodeprimidos y que se caracteriza por un exantema de distribución limitada a la piel inervada por un solo ganglio sensorial. Las lesiones son similares a las de la varicela.

Las vacunas pueden ayudar a reducir el riesgo de tener herpes zóster. La complicación más común es la neuralgia posherpética, que hace que el herpes zóster duela durante mucho tiempo después que las ampollas desaparecieron.

Las dos enfermedades son causadas por el mismo virus. La varicela es la enfermedad aguda que se presenta tras el contacto primario con el virus, en tanto que el zóster es la respuesta del hospedador parcialmente inmune ante la reactivación del virus de la varicela presente en forma latente en las neuronas de los ganglios sensoriales.

PROPIEDADES DEL VIRUS 

El virus de varicela-zóster es morfológicamente idéntico al HSV. 

No tiene ningún reservorio animal. El virus se propaga en los cultivos de tejido embrionario humano y produce cuerpos de inclusión intranuclear característicos. Los cambios citopáticos son más focales y la diseminación es mucho más lenta que la producida por el HSV, El virus infeccioso se mantiene muy relacionado con la célula y la propagación serial se logra más fácilmente mediante el paso de las células infectadas que por los líquidos de cultivo de tejido.

El mismo virus produce varicela y zóster.

Las cepas virales provenientes de las vesículas de los pacientes con varicela o zoster no muestran ninguna variación genética importante. La inoculación del líquido de la vesícula de zoster en los niños produce varicela.

PATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Varicela.

La vía de infección es la mucosa de las vías respiratorias altas o la conjuntiva. Después de la replicación inicial los ganglios linfáticos regionales, la viremia primaria disemina el virus y lleva a su replicación en el hígado y el bazo. La viremia secundaria que afecta a las células mononucleares infectadas transporta el virus a la piel, donde sobreviene un exantema característico. El edema de las células epiteliales, la degeneración hidrópica y la acumulación de líquidos hísticos da por resultado la formación de vesículas.

El periodo de la incubación de la viremia primaria dura de 10 a 21 días. Una fase virémica secundaria da por resultado el transporte del virus a la piel y a las mucosas respiratorias.

Zóster 

Las lesiones cutáneas de zoster son histopatológicamente idénticas a las de la varicela. Asimismo, hay una inflamación aguda de los nervios sensoriales y los ganglios. A menudo solamente un ganglio puede estar afectado. Por regla general, la distribución de las lesiones en la piel corresponde con las zonas de inervación de un ganglio de la raíz dorsal individual.

No se a esclarecido lo que desencadena la reactivación de las infecciones latentes por el virus de varicela-zoster en los ganglios. Se piensa que el desvanecimiento de la inmunidad permite que ocurra la replicación viral en un ganglio y que cause inflamación intensa y dolor. El virus viaja por todo el nervio hasta la piel y provoca la formación de vesículas. La inmunidad mediada por células probablemente es la defensa más importante del hospedador para contener el virus de varicela-zoster. Las reactivaciones son esporádicas y las recidivas son infrecuentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Varicela

La varicela asintomática es infrecuente. El periodo de incubación de la enfermedad típica es de 10 a 20 días. Los síntomas más incipientes son el ataque al estado general y la fiebre, primero en el tronco y luego en la cara, las extremidades y la mucosa bucal y faríngea, Aparecen vesículas nuevas sucesivas en conglomerados, de manera que pueden verse al mismo tiempo todas las etapas de máculas pápulas, vesículas y costras. El exantema persiste por unos cinco días y la mayoría de los niños presenta varios centenares de lesiones cutáneas.

Las complicaciones son infrecuentes en los niños normales y la taza de mortalidad es muy baja. La encefalitis ocurre en casos raros y puede ser potencialmente mortal. Algunos de los sobrevivientes de la encefalitis por varicela quedan con secuelas permanentes. En la varicela neonatal, se contrae la infección de la madre inmediatamente antes o después del nacimiento, pero sin una respuesta inmunitaria suficiente para modificar la enfermedad. El virus suele diseminarse ampliamente y en ocasiones es mortal. Se han descrito casos del síndrome de varicela congénita tras los casos maternos de varicela durante el embarazo.

Zoster

El zoster suele presentarse en personas inmunodeprimidas a consecuencia de enfermedades, tratamiento o envejecimiento, pero a veces se presenta en adultos jóvenes sanos. Por lo general comienza con dolor intenso en la zona de la piel o en la mucosa inervadas por uno o más grupos de los nervios y ganglios sensoriales. A los pocos días después del inicio, aparece un racimo de vesículas sobre la piel inervada por los nervios afectados. Son afectados muy a menudo el tronco, la cabeza y el cuello y la división de zoster en los ancianos es la neuralgia posherpética, dolor prolongado que puede continuar durante meses. Es muy frecuente después del zoster oftálmico. La afectación visceral, sobre todo la neumonía, es causa de muerte que ocurre en los pacientes inmunodeprimidos con zoster.

INMUNIDAD 

Los virus de la varicela y del zoster son idénticos, y las dos enfermedades son resultado de diferentes respuestas del hospedador.

Se cree que la infección previa con varicela confiere una inmunidad del por vida contra ella. Los anticuerpos provocados por la vacuna contra la varicela persisten durante un mínimo de 20 años. El zoster se presenta en presencia de anticuerpos neutralizantes contra la varicela.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

En los frotis teñidos de descamación o exudado de la base de las vesículas, se observan células gigantes multinucleadas. Estas no se encuentran en las vesículas no herpéticas. Se pueden demostrar antígenos virales intracelulares mediante tinsión inmunofluorescente de frotis similares.

Los procedimientos diagnósticos rápidos son clínicamente útiles para el virus de la varicela-zoster. Se pueden detectar antígenos específicos del virus o DNA viral en el liquido de la vesícula, en descamación de la piel o en material de biopsia. Los herpesvirus pueden diferenciarse de los proxvirus por el aspecto morfológico de las partículas en los líquidos de la vesícula analizados mediante microscopia electrónica.

El virus se puede aislar del líquido vesicular en las primeras etapas de la evolución de la enfermedad utilizando cultivos de células humanas durante tres a siete días. El virus de varicela-zoster en el líquido de la vesícula es muy lábil y se deben inocular con rapidez los cultivos celulares.

Es posible detectar una elevación del titulo de anticuerpo específico en el suero del paciente mediante diversas pruebas, como el anticuerpo fluorescente y el enzimoinmunoanálisis. La selección del análisis dependerá del propósito de la prueba y de los recursos de laboratorio disponibles. Es importante la inmunidad mediada por células, pero es difícil demostrarla.

EPIDEMIOLOGÍA 

La varicela y el zoster se presentan en todo el mundo. La varicela es muy contagiosa y es una enfermedad epidémica frecuente de la infancia (la mayoría de los casos ocurre en los niños menores de 10 años de edad). Se presentan también casos en adultos. Es mucho más frecuente en el invierno y en la primavera que en el verano en climas templados. El zoster se presenta en forma esporádica, principalmente en adultos y sin una prevalencia estacional. Diez a 20% de los adultos experimentará por lo menos un ataque de zoster durante su vida, por lo general después de los 50 años de edad.

Se dispone de una vacuna contra la varicela de virus vivos atenuados. En la época previa a la vacuna, la varicela era causa de casi cuatro millones de enfermedades, 11000 hospitalizaciones y 100 defunciones por año en Estados Unidos. Desde el advenimiento de la vacuna de 1995, ha habido una reducción constante en la incidencia de la varicela; sin embargo, los brotes epidémicos de varicela siguen presentándose en niños escolares, pues algunos niños no son vacunados y la vacuna tiene una eficacia de 80 a 85% en las personas vacunadas.

La varicela se disemina fácilmente por las gotitas transportadas en el aire y por el contacto directo. Un paciente con varicela probablemente es contagioso (capaz de transmitir la enfermedad) desde poco antes de la aparición del exantema hasta los primeros días del mismo. La infección por contacto es menos frecuente en el zoster, tal vez porque el virus no se encuentra en las vías respiratorias altas en los casos típicos. Los pacientes con zoster pueden ser la fuente la varicela en niños susceptibles. Se ha detectado DNA de virus de la varicela-zoster utilizando un método de amplificación de PCR,  en muestras de aire de salas de hospitalización de pacientes con varicela activa (82%) e infecciones por zoster (70%).

La Transmisión del virus

La varicela es una enfermedad altamente contagiosa causada por el virus de la varicela-zóster (VVZ). El virus se propaga fácilmente de las personas enfermas a aquellas que nunca han tenido la enfermedad o nunca se vacunaron. Si una persona tiene varicela, hasta un 90 % de quienes estén cerca de esa persona y no tengan inmunidad también se infectarán. La propagación ocurre principalmente a través del contacto cercano con alguien que tiene la varicela.

Las personas con varicela son contagiosas desde 1 o 2 días antes de que aparezca el sarpullido hasta que se haya formado una costra en todas las lesiones de la enfermedad. Las personas vacunadas que contraen la enfermedad pueden presentar lesiones sin que se formen costras. Estas personas se consideran contagiosas hasta que hayan pasado 24 horas sin que tengan lesiones nuevas.

El virus de la varicela-zóster también causa culebrilla. Las personas que tienen culebrilla pueden propagar la varicela a aquellas que nunca han tenido la varicela o nunca se vacunaron contra ella. Esto puede ocurrir a través del contacto cercano con alguien que tenga culebrilla.

La varicela se produce aproximadamente 2 semanas (de 10 a 21 días) después de la exposición a la persona con varicela o culebrilla. Si una persona vacunada contra la varicela contrae esta enfermedad, también se la puede transmitir a otros. La mayoría de las personas que contraen varicela una vez quedan inmunes de por vida. Sin embargo, algunas personas pueden contraer varicela más de una vez, aunque esto no es común.

Prevención Y Control

Una vacuna contra la varicela de microorganismos vivos atenuados fue autorizada en 1995 para uso general en Estados Unidos.

Se ha utilizado con éxito una vacuna similar en Japón durante casi 30 años. La vacuna es muy eficaz para activar la protección contra la varicela en los niños (80 a 85% de eficacia), pero menos en adultos (70%). La vacuna tiene una eficacia de casi 95% para prevenir la enfermedad grave. Alrededor de 5% de las personas presenta un exantema leve relacionado con la vacuna un mes después de la inmunización. La transmisión del virus de la vacuna es infrecuente pero puede presentarse cuando la persona vacunada presenta exantema. Se desconoce la duración de la inmunidad protectora provocada por la vacuna, pero probablemente es a largo plazo. Las infecciones por varicela pueden presentarse en personas vacunadas, pero suelen ser enfermedades leves.

En 2006 se autorizo una vacuna contra zóster en Estados Unidos. Es una versión mas potente de la vacuna contra la varicela. Se ha demostrado que es eficaz en adultos mayores para reducir tanto la frecuencia de los brotes de zóster como la gravedad de la enfermedad que se presenta. Se recomienda la vacuna contra el zóster en pacientes con trastornos médicos crónicos y en las personas mayores de 60 años de edad.

Tratamiento

La varicela en niños normales es una enfermedad leve y no necesita tratamiento. Se debe tratar a los recien nacidos y a los pacientes inmunodeprimidos con infecciones graves.

Tratamiento de la Primo infección en 

edad pediátrica 

La varicela es una enfermedad viral que en la mayoría de los pacientes se comportará de forma benigna y autolimitada. Es por esta razón que se tiende a manejar de manera conservadora y sintomática, pero existen ciertas indicaciones para proponer el uso de antivirales cuando se nos presenta un paciente con esta enfermedad. Dentro de las indicaciones para el tratamiento sintomático ambulatorio están: 

- Aislamiento, con retiro de guarderías, 

jardines infantiles o colegios 

- Reposo variable según compromiso del 

estado general 

- Baño diario con jabón liquido 

- Mantener uñas limpias y cortas 

- No aplicar nada para cubrir las lesiones 

- Analgesia con paracetamol 

Causas Y Sintomas

Cualquier persona que no haya tenido varicela o que no se haya vacunado contra la varicela puede contraer esta enfermedad. Por lo general, la enfermedad de varicela dura unos 4 a 7 días.

El síntoma clásico de la varicela es un sarpullido que se convierte en ampollas llenas de líquido que pican, que al final se vuelven costras. El sarpullido puede aparecer primero en la cara, el pecho y la espalda, y extenderse después al resto del cuerpo, incluido el interior de la boca, los párpados y el área genital. Por lo general, toma una semana para que todas las ampollas se vuelvan costras.

Otros síntomas típicos que pueden comenzar a manifestarse 1 o 2 días antes del sarpullido incluyen:

• Fiebre

• Cansancio

• Falta de apetito

• Dolor de cabeza

Los niños por lo general pierden 5 a 6 días de escuela o guardería debido a la varicela.

Complicaciones

La varicela puede tener complicaciones, pero no son comunes en personas sanas que contraen la enfermedad.

Las personas que pueden contraer un caso grave de varicela y que pueden tener mayor riesgo de complicaciones incluyen las siguientes:

• Bebés

• Adolescentes

• Adultos

• Mujeres embarazadas

• Personas con el sistema inmunitario debilitado debido a enfermedades o medicamentos, por ejemplo:

• personas con VIH/sida o cáncer,

• pacientes que han recibido trasplantes y

• personas que están recibiendo quimioterapia, medicamentos inmunodepresores o que han usado esteroides por bastante tiempo.

Las complicaciones graves de la varicela incluyen:

• Infecciones bacterianas de la piel o de los tejidos blandos en niños (estas infecciones incluyen las estreptocócicas del grupo A).

• Neumonía.

• Infección o inflamación del cerebro (encefalitis, ataxia cerebelosa).

• Problemas de sangrado.

• Infecciones del torrente sanguíneo (septicemia).

• Deshidratación.

Algunas personas con complicaciones graves por la varicela pueden estar tan enfermas que tengan que ser hospitalizadas. La varicela también puede causar la muerte.

Las muertes a causa de la varicela son muy poco comunes hoy en día debido al programa de vacunación. Algunas muertes por varicela siguen dándose en niños y adultos sanos no vacunados. Muchos de los adultos sanos que murieron por varicela contrajeron la enfermedad de sus hijos que no estaban vacunados.

La varicela en niños y adolescentes

Por lo general, la varicela es una enfermedad de carácter benigno , aunque cuando afecta a los menores de 1 año, a las mujeres embarazadas, a los mayores de 15 años y a los pacientes con enfermedades el cuadro clínico se complica. El período de incubación es de unos 15 días , aunque puede variar entre 10 y 21 días.

¿Qué consecuencias tiene la varicela en adolescentes?

Complicaciones. En general, la varicela es una enfermedad leve. Pero también puede ser grave y causar complicaciones, incluidas las siguientes: Infecciones bacterianas de la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones o el torrente sanguíneo (septicemia).

 

La varicela en el embarazo

Si contraes varicela durante el embarazo, tienes riesgo de sufrir complicaciones como neumonía. Para el bebé, los riesgos dependen del momento. Si la varicela se desarrolla durante las primeras 20 semanas de embarazo, en particular entre las semanas 8 y 20, el bebé tiene un riesgo leve de sufrir un grupo raro de defectos congénitos graves conocidos como síndrome de varicela fetal. Un bebé que tiene el síndrome de varicela fetal puede desarrollar cicatrices en la piel y alteraciones en los ojos, el cerebro, las extremidades y el aparato digestivo. Si la varicela se desarrolla en los días previos al parto y hasta 48 horas después del parto, el bebé podría nacer con una infección potencialmente mortal llamada varicela neonatal.

 

Si te expones a la varicela durante el embarazo y no eres inmune, contacta a tu proveedor de atención médica de inmediato. Este podría recomendarte una inyección de una inmunoglobulina que contiene anticuerpos contra el virus de la varicela. Si se administra dentro de los 10 días de la exposición, la inmunoglobulina puede reducir el riesgo de varicela o reducir su gravedad. Desafortunadamente, debido a la infrecuencia del síndrome de varicela fetal, no está claro si este tratamiento ayuda a proteger al bebé en desarrollo.

Si contraes varicela durante el embarazo, tu proveedor de atención médica podría recetarte medicamentos antivíricos orales para acelerar tu recuperación. El medicamento es más efectivo si se administra dentro de las 24 horas de que haya aparecido el sarpullido. Si tienes varicela al momento del , podrían tratar al bebé con una inmunoglobulina poco después del nacimiento para tratar de prevenir la varicela neonatal. Si el bebé contrae varicela en las primeras dos semanas de vida, también se pueden administrar medicamentos antivíricos.

La varicela en adultos mayores

Los adultos que nunca han tenido varicela y que no se han vacunado generalmente necesitan dos dosis de la vacuna colocadas con cuatro a ocho semanas de diferencia. Si no recuerdas si has tenido varicela o si te has vacunado, un análisis de sangre puede determinar tu inmunidad.

En adultos, la encefalitis es una complicación mas grave y potencialmente fatal y se estima que afecta a entre un 0,1 y un 0,2 de los pacientes con varicela. La neumonia por varicela es una de las complicaciones mas graves de esta infección, y es mas frecuente en adolescentes y adultos que en niños.

La varicela en personas con el sistema inmunologico bajo

La varicela en el inmunodeprimido adquiere una forma clínica de mayor gravedad, conocida como varicela progresiva. La gravedad de la infección se relaciona con la extensión de la diseminación visceral y ésta, a su vez, se relaciona con el grado de inmunosupresión y/o linfopenia en el momento del contagio. 

En trabajos previos al desarrollo de los tratamientos antivirales actuales se ha descrito una tasa de mortalidad del 7 % en niños oncológicos. En la mayoría de los casos, la muerte es consecuencia del desarrollo de un cuadro de neumonitis viral o secundaria a un cuadro de sepsis fulminante por sobreinfección bacteriana. La incidencia de neumonitis en los afectados de leucemia es del 32 %, con una mortalidad del 10 %. En los tumores sólidos, en tratamiento, la tasa de neumonitis es del 19 %, siendo la mortalidad poco frecuente. 

El cuadro es más grave en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, en quienes la tasa de diseminación visceral alcanza incluso el 50 %, con una mortalidad del 28 %. En los trasplantes de órganos sólidos se ha descrito una mortalidad del 5 %. El desarrollo secundario de herpes zóster es la complicación más habitual de la varicela. La administración de quimioterapia y/o radioterapia disparan los mecanismos de desarrollo del herpes zóster.

 La incidencia global de herpes zóster es del 22 al 38 % en pacientes con enfermedad de Hodgkin, del 10 % en los pacientes con leucemia y el 5 % en pacientes con tumores sólidos; en trasplantados con órganos tiene una incidencia del 10 %. La mortalidad en los no tratados adecuadamente es del 33 %, si bien con tratamiento antiviral es menor del 5 %.